神奈川県横浜市 褐色細胞腫を考える会は、会員同士の交流の場と病気について学ぶ機会の提供、患者さんのサポートを目的に設立された団体です。

褐色細胞腫を考える会 ブラウンリボン
ブラウンリボン
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入会のご案内

当会へのご入会は以下のフォームから行えます。
会員規約にご同意の上、以下に必要事項を記入し、送信してください。


 ※ * 印は必須項目となっておりますので、必ず記入してください。
ご入会の種類 * 正会員   医療関係者賛助会員

初回事務手数料 1000円
年会費 正会員
 2000円/年
年会費 賛助会員
 2000円/年
ご法人名・所属病院名 *
(賛助会員の方のみ)


医療関係者の方は下記の入力もお願いいたします。
専門科
(内科、放射線科、脳神経外科等)
資格

(医師,看護師,薬剤師等)
情報を公開させて頂いてもよろしいですか?
はい いいえ
お名前 *
フリガナ(カタカナ) *
郵便番号 * -  (例)123-4567 
※海外在住の方は000-0000と入力して下さい。
ご住所 *
(市区郡町村名〜番地)
(マンション・建物名・号室)
お電話番号 * - -
※例)03-123-4567
FAX番号
(メールをお持ち
 でない方は必須)
- -
※例)03-123-4567
メールアドレス *
メールアドレス
(確認の再入力) *
その他ご質問等ございましたらご記入下さい。
入力された個人情報は、褐色細胞腫を考える会からの連絡を目的で収集するものであり、原則として、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。